Inscríbete en el Registro de Mediación

Nombre y apellidos

Nº de colegiado/a

DNI / NIE

Provincia
—Por favor, elige una opción—AlmeríaCádizCórdobaGranadaHuelvaJaénMálagaSevilla

Comunidad Autónoma
AndalucíaAragónPrincipado de AsturiasIlles BalearsCanariasCantabriaCastilla-La ManchaCastilla y LeónCataluñaExtremaduraGaliciaLa RiojaComunidad de MadridRegión de MurciaComunidad Foral de NavarraPaís VascoComunitat ValencianaCiudad Autónoma de CeutaCiudad Autónoma de Melilla

Tu correo electrónico

Teléfono

Rama(s) en las que solicitas la inscripción
Comunitaria y vecinalOrganizacionalPolíticas públicasServicios Sociales

Entidad / institución formadora

Denominación del curso o programa

Nº de horas de formación

Fecha de finalización

Certificado acreditativo de la formación

¿Dispones de seguro de responsabilidad civil vigente para el ejercicio de la mediación?
SíNo, lo tramitaré antes del alta

Entidad aseguradora / nº de póliza (si ya dispones de él)

Certificado del seguro

Me comprometo a mantener formación continua en mediación conforme a los requisitos del Registro.

Declaro que los datos y la documentación aportados son veraces y autorizo a la comisión a verificarlos.

Autorizo la publicación de mi nombre, rama de especialización y provincia en el listado público del Registro de Mediación.

He leído y acepto la política de privacidad del Colegio.

Observaciones (opcional)